منابع آزمون صلاحیت حرفه ای روانشناسی قسمت سوم: مدیریت مراجعان دشوار

مدیریت مراجعان دشوار یکی از موضوعات مهم در کار حرفه ای روانشناسان و مشاوران است و می تواند در آزمون صلاحیت حرفه ای روانشناسی نیز مورد توجه قرار گیرد. منظور از مراجع دشوار، فردی نیست که صرفا همکاری کمی دارد یا روند درمان را سخت می کند؛ بلکه در این بحث بیشتر با مراجعانی روبرو هستیم که به دلیل خطر خودکشی، پرخاشگری، تهدید، ویژگی های شدید شخصیتی یا رفتارهای تکانشی، ممکن است سلامت خود یا دیگران را در معرض خطر قرار دهند.

روانشناس در چنین شرایطی باید همزمان چند اصل را رعایت کند: حفظ ایمنی، ارزیابی خطر، حفظ محرمانگی تا حد قانونی، رضایت آگاهانه، مستندسازی، استفاده از مشاوره تخصصی و ارجاع در صورت نیاز. در استانداردهای اخلاقی انجمن روانشناسی آمریکا نیز اصل پرهیز از آسیب و اقدام برای کاهش آسیب قابل پیش بینی از مسئولیت های اساسی روانشناس محسوب می شود. همچنین محرمانگی مطلق نیست و در شرایطی که افشای اطلاعات برای جلوگیری از آسیب جدی ضروری یا از نظر قانون مجاز باشد، امکان افشای محدود اطلاعات وجود دارد.

مدیریت مراجعان دشوار چیست؟

مدیریت مراجعان دشوار به مجموعه اقداماتی گفته می شود که روانشناس برای حفظ ایمنی مراجع، خود، افراد دیگر و روند درمان انجام می دهد. نکته مهم این است که رفتار دشوار نباید صرفا به عنوان بی انگیزگی یا مقاومت تفسیر شود.

برای مثال، مراجعه کننده ای که مرتب عصبانی می شود ممکن است درگیر اضطراب شدید، تجربه تروما، مصرف مواد، اختلال خلقی یا مشکلات شخصیتی باشد. همچنین فردی که درباره مرگ و خودکشی صحبت می کند نباید صرفا به دلیل جمله هایی مانند «فقط می خواهم همه چیز تمام شود» نادیده گرفته شود.

در مدیریت چنین مراجعانی، اولین سوال این نیست که «چطور او را آرام کنیم؟» بلکه باید پرسید:

• آیا خطر فوری وجود دارد؟
• خطر متوجه خود مراجع است یا دیگران؟
• شدت و فوریت خطر چقدر است؟
• آیا روانشناس در محدوده صلاحیت حرفه ای خود قرار دارد؟
• آیا نیاز به ارجاع، همکاری با روانپزشک یا خدمات اورژانسی وجود دارد؟
• چه مقدار از اطلاعات را می توان و باید در اختیار افراد یا نهادهای مربوط قرار داد؟

مدیریت مراجعان خودکشی گرا

یکی از مهم ترین موقعیت های پرخطر در روانشناسی، مواجهه با مراجع دارای افکار یا رفتارهای خودکشی است. در این شرایط، روانشناس نباید صرفا بر اساس یک سوال کلی مانند «آیا قصد خودکشی دارید؟» تصمیم گیری کند، بلکه باید خطر را به صورت حرفه ای ارزیابی کند.

در ارزیابی خطر خودکشی باید عواملی مانند وجود افکار خودکشی، شدت و تکرار افکار، وجود قصد، وجود برنامه، دسترسی به ابزار آسیب، سابقه اقدام قبلی، مصرف مواد، وضعیت روانی فعلی، عوامل محافظتی و میزان حمایت اجتماعی بررسی شود.

نکته مهم برای آزمون صلاحیت حرفه ای این است که محرمانگی در شرایط خطر جدی نمی تواند بهانه ای برای بی توجهی به ایمنی مراجع یا دیگران باشد.

استاندارد اخلاقی APA بیان می کند که روانشناسان باید برای جلوگیری از آسیب اقدام منطقی انجام دهند و در شرایط مشخص می توانند اطلاعات محرمانه را برای محافظت از مراجع، روانشناس یا دیگران در برابر آسیب افشا کنند.

اقدامات مهم در برخورد با مراجع خودکشی گرا

1. ارزیابی دقیق خطر
2. بررسی فوری بودن خطر
3. مشخص کردن عوامل خطر و عوامل محافظتی
4. ایجاد برنامه ای برای افزایش ایمنی
5. استفاده از حمایت خانواده یا افراد مورد اعتماد در صورت ضرورت و در چارچوب قانونی
6. ارجاع به روانپزشک یا مرکز درمانی در شرایط پرخطر
7. مستندسازی دقیق ارزیابی و اقدامات انجام شده
8. پیگیری وضعیت مراجع در صورت ضرورت

اگر خطر فوری و جدی وجود داشته باشد، ادامه جلسه به شکل عادی ممکن است کافی نباشد و روانشناس باید متناسب با شرایط برای تامین ایمنی اقدام کند.

در ایران نیز موضوع مسئولیت حرفه ای را نمی توان نادیده گرفت. ماده 1 قانون مسئولیت مدنی بیان می کند هر فردی که عمدا یا در نتیجه بی احتیاطی به جان یا سلامتی یا حقوق قانونی دیگری آسیب وارد کند و موجب ضرر شود، می تواند مسئول جبران خسارت باشد. بنابراین رعایت استانداردهای مراقبتی و توجه به خطرهای قابل پیش بینی در فعالیت حرفه ای اهمیت دارد.

مدیریت مراجعان پرخاشگر

پرخاشگری یکی دیگر از موقعیت هایی است که ممکن است روانشناس در محیط درمان با آن روبرو شود. مراجع ممکن است با صدای بلند صحبت کند، توهین کند، وسایل را پرت کند، تهدید کلامی داشته باشد یا حتی به سمت روانشناس یا افراد دیگر حمله کند.

در این شرایط اولین اولویت، ایمنی است.

روانشناس نباید وارد بحث قدرت با مراجع شود. پاسخ تهاجمی، تحقیر یا تهدید متقابل معمولا می تواند شدت موقعیت را افزایش دهد.

اصول مهم در مدیریت مراجع پرخاشگر

• حفظ آرامش و لحن کنترل شده
• رعایت فاصله مناسب
• استفاده از جملات کوتاه و روشن
• تعیین مرزهای رفتاری
• پرهیز از بحث و جدل غیرضروری
• توجه به نشانه های افزایش خطر
• درخواست کمک از همکاران یا مسئول مرکز در صورت نیاز
• پایان دادن به جلسه در صورت تهدید جدی
• استفاده از خدمات اورژانسی یا امنیتی در شرایط ضروری

برای مثال روانشناس می تواند به جای گفتن «شما حق ندارید اینطور رفتار کنید»، بگوید: «من می خواهم به شما کمک کنم، اما برای ادامه جلسه لازم است تهدید و رفتار خشونت آمیز متوقف شود.»

هدف این نیست که روانشناس مراجع را شکست دهد؛ هدف، کنترل موقعیت و جلوگیری از آسیب است.

اصل 3.04 استاندارد اخلاقی APA نیز بر وظیفه روانشناس برای جلوگیری از آسیب و کاهش آسیب قابل پیش بینی تاکید دارد.

مدیریت مراجعان تهدید کننده

تهدید ممکن است مستقیم یا غیرمستقیم باشد. برای مثال مراجع ممکن است بگوید:

«اگر این موضوع را به کسی بگویی، پشیمانت می کنم.»

یا:

«فلانی را پیدا می کنم و بلایی سرش می آورم.»

در چنین شرایطی نباید تمام تهدیدها را بی اهمیت تلقی کرد. در عین حال، هر جمله خشمگینانه نیز به معنای وجود خطر قطعی نیست.

روانشناس باید میزان خطر را ارزیابی کند. در این ارزیابی عواملی مانند هدف تهدید، فرد مورد تهدید، وجود برنامه، دسترسی به ابزار، سابقه خشونت، شدت خشم و توانایی کنترل تکانه اهمیت دارند.

یکی از نکات مهم آزمونی این است که تهدید باید از نظر شدت، فوریت و قابلیت عملی شدن ارزیابی شود.

در استاندارد APA، محرمانگی اصل مهمی است اما در شرایطی که افشای اطلاعات برای محافظت از مراجع، روانشناس یا دیگران در برابر آسیب لازم باشد، افشای محدود اطلاعات می تواند مجاز باشد.

در اینجا نباید تصور کرد که قانون ایران دقیقا همان قاعده Tarasoff در آمریکا را دارد. در آمریکا قواعد مربوط به وظیفه هشدار یا حمایت از قربانی احتمالی بسته به حوزه قضایی متفاوت است. بنابراین در ایران باید به قوانین داخلی، مقررات حرفه ای، شرایط فوری خطر و نظر حقوقی در موارد پیچیده توجه شود.

محرمانگی در برخورد با مراجعان پرخطر

یکی از مهم ترین موضوعات آزمون صلاحیت حرفه ای، تعارض میان محرمانگی و حفظ ایمنی است.

محرمانگی یکی از پایه های رابطه درمانی است و مراجع باید بداند اطلاعات او بدون دلیل قانونی یا حرفه ای در اختیار دیگران قرار نمی گیرد.

با این حال، محرمانگی مطلق نیست.

ماده 648 قانون مجازات اسلامی درباره افشای اسرار حرفه ای مقرر کرده است که افرادی که به مناسبت شغل یا حرفه خود محرم اسرار می شوند، اگر خارج از موارد قانونی اسرار مردم را افشا کنند، مشمول مجازات قانونی می شوند. بنابراین اصل بر حفظ اسرار است و افشای اطلاعات نیازمند مبنای قانونی یا حرفه ای معتبر است.

از سوی دیگر، استاندارد APA نیز تاکید می کند که اطلاعات محرمانه باید محافظت شود، اما در شرایطی مانند ضرورت قانونی یا حفاظت از فرد در برابر آسیب، افشای اطلاعات می تواند مجاز باشد.

بنابراین در یک پاسخ آزمونی، عبارت هایی مانند «محرمانگی همیشه مطلق است» معمولا پاسخ دقیقی محسوب نمی شود.

مدیریت مراجعان دارای شخصیت مرزی

مراجعان دارای اختلال شخصیت مرزی ممکن است با بی ثباتی هیجانی، روابط شدید و ناپایدار، ترس از ترک شدن، رفتارهای تکانشی، خودآسیب رسانی و در برخی موارد افکار یا رفتارهای خودکشی مراجعه کنند.

در این شرایط، یکی از مهم ترین اصول درمانی، ایجاد مرزهای روشن و رابطه درمانی باثبات است.

روانشناس باید از رفتارهایی مانند:

• وعده های غیرواقعی
• تماس های خارج از چارچوب حرفه ای
• رابطه شخصی با مراجع
• استثناهای مکرر در قوانین درمان
• واکنش های شدید هیجانی
• تهدید به قطع درمان در پاسخ به خشم مراجع

پرهیز کند.

در عین حال، مرزبندی نباید به معنای سردی یا طرد مراجع باشد.

برای مثال، اگر مراجع بارها خارج از زمان جلسه تماس بگیرد، روانشناس می تواند چارچوب مشخصی برای تماس های ضروری تعریف کند و در شرایط بحران، مسیر ارجاع مناسب را توضیح دهد.

استاندارد APA درباره روابط چندگانه نیز هشدار می دهد که روانشناس نباید وارد رابطه ای شود که عینیت، صلاحیت یا اثربخشی حرفه ای او را مختل کند یا خطر بهره کشی و آسیب به مراجع را افزایش دهد.

در مراجع دارای شخصیت مرزی، حفظ ثبات درمانگر و پیشگیری از شکل گیری روابط دوگانه اهمیت ویژه ای دارد.

برخورد حرفه ای با مراجعان دشوار در فرایند درمان

مدیریت مراجعان دارای شخصیت ضد اجتماعی

در برخورد با مراجع دارای اختلال شخصیت ضد اجتماعی، روانشناس باید از برچسب زدن و قضاوت اخلاقی پرهیز کند و بر رفتار قابل مشاهده، ارزیابی خطر و مرزهای حرفه ای تمرکز داشته باشد.

ممکن است در این افراد رفتارهایی مانند فریبکاری، نقض حقوق دیگران، بی توجهی به هنجارهای اجتماعی، تکانشگری یا سابقه رفتارهای قانون شکنانه دیده شود.

در چنین شرایطی روانشناس باید:

• مرزهای حرفه ای را روشن کند
• وعده های مراجع را بدون ارزیابی نپذیرد
• مستندسازی دقیق داشته باشد
• اطلاعات را بر اساس ضرورت حرفه ای و قانونی مدیریت کند
• از ورود به رابطه شخصی یا مالی خودداری کند
• در صورت وجود خطر، ارزیابی ایمنی انجام دهد
• در محدوده صلاحیت حرفه ای خود فعالیت کند

در استاندارد APA، تعارض منافع و روابطی که ممکن است عینیت یا صلاحیت روانشناس را مختل کنند، از مواردی هستند که باید از آنها اجتناب شود.

نکته مهم این است که داشتن یک اختلال شخصیت به خودی خود به معنای خطرناک یا مجرم بودن فرد نیست. ارزیابی خطر باید بر اساس شواهد و رفتار واقعی انجام شود، نه صرفا بر اساس تشخیص.

مستندسازی در مدیریت مراجعان دشوار

یکی از موضوعاتی که ممکن است کمتر مورد توجه قرار گیرد اما از نظر حرفه ای اهمیت زیادی دارد، مستندسازی است.

در پرونده مراجع پرخطر بهتر است روانشناس موارد زیر را به شکل دقیق ثبت کند:

• اظهارات مهم مراجع
• ارزیابی خطر
• عوامل خطر
• عوامل محافظتی
• تصمیم های درمانی
• مشاوره با متخصص دیگر
• ارجاع
• اقدامات انجام شده برای حفظ ایمنی
• اطلاعاتی که در اختیار مراجع یا شخص دیگری قرار گرفته
• دلیل تصمیم های مهم

مستندسازی نباید شامل اطلاعات غیرضروری یا قضاوت های شخصی باشد.

استانداردهای APA نیز بر حفاظت از سوابق محرمانه و رعایت محرمانگی هنگام ایجاد، نگهداری، انتقال و امحای اطلاعات تاکید دارند.

مراجع دشوار و مسئولیت حرفه ای روانشناس در ایران

در ایران، مسئولیت حرفه ای روانشناس را می توان از چند جهت بررسی کرد.

نخست، اصل حفظ اسرار حرفه ای مطرح است که در ماده 648 قانون مجازات اسلامی مورد توجه قرار گرفته است.

دوم، قانون مسئولیت مدنی است که برای ورود خسارت ناشی از عمد یا بی احتیاطی، مسئولیت جبران خسارت را پیش بینی کرده است.

سوم، در مورد کودکان و نوجوانان قوانین حمایت ویژه ای وجود دارد. قانون حمایت از اطفال و نوجوانان مصوب 1399 در شرایط خطر شدید و قریب الوقوع، تکالیفی برای گزارش و مداخله پیش بینی کرده است. ماده 17 این قانون نیز برای خودداری از گزارش یا اقدام در شرایطی که خطر شدید و قریب الوقوع علیه طفل یا نوجوان وجود دارد، با شرایط مقرر قانونی، ضمانت اجرا در نظر گرفته است.

بنابراین اگر مراجع کودک یا نوجوان باشد، روانشناس باید علاوه بر اصول اخلاق حرفه ای، قوانین حمایتی مربوط به کودکان و نوجوانان را نیز در نظر بگیرد.

تفاوت مدیریت مراجع دشوار در ایران و استانداردهای بین المللی

در استانداردهای بین المللی مانند کد اخلاق APA، اصولی مانند پرهیز از آسیب، صلاحیت حرفه ای، رضایت آگاهانه، محرمانگی، اجتناب از روابط چندگانه و مدیریت تعارض منافع به صورت مشخص مطرح شده اند.

در ایران نیز قوانین مختلف، موضوعاتی مانند حفظ اسرار حرفه ای، مسئولیت مدنی و حمایت از کودکان و نوجوانان را پوشش می دهند. اما نباید مقررات یک کشور را بدون بررسی با مقررات کشور دیگر یکسان دانست.

به ویژه در مورد تهدید علیه اشخاص ثالث، قواعدی که در آمریکا تحت عنوان Tarasoff و قوانین وابسته به آن مطرح می شوند، نباید بدون بررسی مبنای حقوقی در ایران به عنوان قانون لازم الاجرا در کشور ما معرفی شوند.

بنابراین در آزمون صلاحیت حرفه ای، پاسخ دقیق این است که روانشناس باید هم اصول اخلاق حرفه ای و هم قوانین و مقررات محل فعالیت خود را در نظر بگیرد.

نکات طلایی آزمون صلاحیت حرفه ای درباره مراجعان دشوار

برای جمع بندی این قسمت، نکات زیر اهمیت زیادی دارند:

1. محرمانگی مطلق نیست.
در شرایط قانونی یا برای پیشگیری از آسیب جدی، ممکن است افشای محدود اطلاعات ضرورت پیدا کند.

2. اولین اولویت در بحران، ایمنی است.
در مراجع خودکشی گرا، پرخاشگر یا تهدید کننده، ابتدا باید سطح خطر مشخص شود.

3. هر تهدیدی به معنای خطر قطعی نیست.
تهدید باید از نظر شدت، فوریت، هدف، برنامه، ابزار و سابقه رفتاری ارزیابی شود.

4. تشخیص اختلال شخصیت به تنهایی معیار خطر نیست.
مراجع دارای شخصیت مرزی یا ضد اجتماعی نباید صرفا به دلیل تشخیص خود خطرناک فرض شود.

5. مرزهای حرفه ای باید روشن باشند.
به ویژه در کار با مراجعانی که روابط ناپایدار یا رفتارهای دستکاری کننده دارند، حفظ چارچوب درمان اهمیت زیادی دارد.

6. روانشناس نباید خارج از صلاحیت خود عمل کند.
در موارد پیچیده یا پرخطر، مشاوره تخصصی و ارجاع می تواند بخشی از مسئولیت حرفه ای باشد.

7. مستندسازی اهمیت زیادی دارد.
ارزیابی خطر و اقدامات انجام شده باید به صورت حرفه ای و دقیق ثبت شود.

8. قانون ایران را با قوانین سایر کشورها یکی ندانیم.
استانداردهای APA منبع مهمی برای اصول اخلاق حرفه ای هستند، اما جایگزین قوانین ایران نیستند.

مدیریت مراجعان دشوار یکی از مهارت های مهم در کار حرفه ای روانشناس است.

مدیریت مراجعان دشوار یکی از مهم ترین مهارت های حرفه ای روانشناس است. مراجع خودکشی گرا، پرخاشگر، تهدید کننده یا مراجع دارای ویژگی های شدید شخصیتی ممکن است نیازمند ارزیابی دقیق خطر، مرزبندی حرفه ای، همکاری بین رشته ای و گاهی ارجاع فوری باشند.

در این موقعیت ها روانشناس باید بین چند اصل تعادل ایجاد کند: حفظ محرمانگی، احترام به حقوق مراجع، جلوگیری از آسیب، رعایت قوانین، حفظ مرزهای حرفه ای و تامین ایمنی.

در حقوق ایران، ماده 648 قانون مجازات اسلامی بر اهمیت حفظ اسرار حرفه ای تاکید دارد و قانون مسئولیت مدنی نیز برای آسیب ناشی از عمد یا بی احتیاطی، مسئولیت جبران خسارت را مطرح می کند. در مورد کودکان و نوجوانان نیز قانون حمایت از اطفال و نوجوانان، در شرایط خطر شدید و قریب الوقوع تکالیف خاصی برای گزارش و مداخله پیش بینی کرده است.

در سطح بین المللی نیز استانداردهای APA بر پرهیز از آسیب، حفظ محرمانگی، رعایت حدود محرمانگی، صلاحیت حرفه ای و جلوگیری از روابط چندگانه تاکید دارند.

بنابراین برای آمادگی آزمون صلاحیت حرفه ای روانشناسی، مهم است که مدیریت مراجعان دشوار را فقط به عنوان مجموعه ای از تکنیک های درمانی مطالعه نکنیم؛ بلکه آن را در ارتباط با اخلاق حرفه ای، قانون، مسئولیت مدنی، محرمانگی، ارزیابی خطر و ایمنی مراجع یاد بگیریم.