درمان دارویی اختلال وسواس چیست؟
دارودرمانی اختلال وسواس فکری-عملی (OCD) در بزرگسالان: مروری جامع بر راهنمای بالینی مبتنی بر ADAPTE
۱. مقدمه
اختلال وسواس فکری-عملی (OCD) یکی از اختلالات روان‌پزشکی شایع است که با وسواس‌های فکری (obsessions) و رفتارهای اجباری (compulsions) مشخص می‌شود. درمان این اختلال نیازمند ترکیبی از روان‌درمانی و دارودرمانی است. بر اساس شواهد علمی و راهنمای بالینی مبتنی بر ADAPTE methodology، دارودرمانی OCD اغلب نیازمند دوز بالاتر SSRIها نسبت به سایر اختلالات روان‌پزشکی است و پاسخ درمانی دیرتر از اختلالاتی مانند افسردگی مشاهده می‌شود. در این مقاله، مکانیزم‌های نوروبیولوژیک، فارماکودینامیک داروهای مورد استفاده و راهنمای درمان دارویی OCD در بزرگسالان بررسی شده است.
اختلال وسواس فکری-عملی (OCD) با وسواس‌های فکری مزاحم و رفتارهای اجباری تکراری مشخص می‌شود که می‌تواند عملکرد روزانه فرد و کیفیت زندگی او را به طور قابل توجهی کاهش دهد. شیوع OCD در جمعیت عمومی حدود ۲–۳٪ تخمین زده می‌شود (Menchón et al., 2019). درمان این اختلال شامل دارودرمانی با SSRIs یا کلومیپرامین و روان‌درمانی شناختی–رفتاری (CBT/ERP) است.
یکی از ویژگی‌های بارز OCD نسبت به سایر اختلالات روان‌پزشکی، نیاز به دوزهای بالاتر دارو و زمان طولانی‌تر برای مشاهده پاسخ بالینی است. این موضوع به تغییرات نوروبیولوژیک پیچیده و پایدار در مدارهای عصبی مربوط می‌شود.
هیچ دارویی را بدون تجویز روانپزشک مصرف نکنید.
۲. تغییرات نوروبیولوژیک در اختلال وسواس
مدارهای عصبی مرتبط با OCD، به ویژه CSTC circuits (cortico–striato–thalamo–cortical circuits)، در بروز و تداوم اختلال نقش دارند. این مدارها شامل ارتباط بین قشر مغز، استریاتوم و تالاموس هستند و فعالیت بیش‌فعال در این مسیرها با شدت علائم وسواس مرتبط است. مطالعات PET و fMRI نشان می‌دهند که این مدارها در OCD پیچیده‌تر و پایدارتر از مدارهای مرتبط با افسردگی هستند، که توضیح می‌دهد چرا پاسخ به دارو در OCD ۱۰–۱۲ هفته طول می‌کشد در حالی که در افسردگی اغلب ۲–۴ هفته کافی است (Fineberg et al., 2015).
این تأخیر به Neuroplasticity (انعطاف‌پذیری عصبی) مربوط می‌شود؛ یعنی برای ایجاد بازسازمان‌دهی سیناپسی و تعدیل فعالیت مدارهای CSTC زمان لازم است. صرفاً افزایش سروتونین با SSRI کافی نیست، بلکه نیاز به تغییرات ساختاری و عملکردی در مدارهای نورونی وجود دارد.
۳. دارودرمانی در اختلال وسواس
۳.۱. داروهای خط اول
داروهای خط اول شامل SSRIها هستند: فلوکستین، فلووکسامین، پاروکستین، سرترالین و سیتالوپرام (Menchón et al., 2019). دوز دارو در OCD معمولاً بالاتر از دوز مصرفی برای افسردگی است و افزایش تدریجی دوز تا رسیدن به دوز درمانی مؤثر توصیه می‌شود.
۳.۲. فارماکودینامیک داروهای افزایشی
در OCD مقاوم، ممکن است از آنتی‌سایکوتیک‌های غیرمعمول (SGAs) به عنوان درمان افزایشی استفاده شود. مکانیزم اثر SGAs ترکیبی از آنتاگونیسم گیرنده‌های D2 و 5-HT2A است (Menchón et al., 2019). مطالعات نشان داده‌اند که هالوپریدول و ریسپریدون در OCD مقاوم مؤثرتر از کوتیاپین و اولانزاپین هستند و این نشان می‌دهد که علاوه بر اثر ضد دوپامینی، سایر مکانیسم‌ها نیز نقش دارند.
دوزهای متوسط SGAs، کمتر از دوزهای توصیه شده برای درمان اختلالات روان‌پریشی، برای افزایش اثر داروی SSRI در OCD کافی است. آریپی‌پرازول با partial agonism در D2 و 5-HT1A و آنتاگونیسم در 5-HT2A/2C، در درمان افزایشی OCD مقاوم به درمان، نتایج امیدوارکننده‌ای نشان داده است.
۴. ملاحظات بالینی در درمان وسواس
بر اساس راهنمای CG31 NICE و ADAPTE، درمان دارویی OCD در بزرگسالان به شرح زیر است:
- اختلال عملکرد خفیف: CBT/ERP با شدت پایین (<۱۰ ساعت درمانگر). در صورت ناکارآمدی، افزایش دوز SSRI یا CBT با شدت بیشتر (>۱۰ ساعت) توصیه می‌شود.
- اختلال عملکرد متوسط: امکان انتخاب بین دوره فشرده SSRI یا CBT.
- اختلال عملکرد شدید: درمان ترکیبی SSRI و CBT/ERP توصیه می‌شود (NICE, 2005).
۴.۱. مراحل درمان دارویی
- شروع با SSRI: فلوکستین، فلووکسامین، پاروکستین، سرترالین، سیتالوپرام
- افزایش دوز: در صورت پاسخ ناکافی و عدم بروز عوارض جانبی، پس از ۴–۶ هفته
- مدت زمان درمان: حداقل ۱۲ ماه پس از بهبودی علائم و عملکرد خوب بیمار برای حداقل ۱۲ هفته
- پایش عوارض: اکتازی، بی‌قراری، تحریک‌پذیری
- پاسخ جزئی یا ناکافی: ترکیب با CBT/ERP یا تغییر به SSRI دیگر/کلومیپرامین
۴.۲. کلومیپرامین
کلومیپرامین باید در موارد زیر در نظر گرفته شود:
- عدم پاسخ یا تحمل ناپذیری به حداقل یک دوره SSRI
- تمایل بیمار به استفاده از کلومیپرامین
- پاسخ قبلی به کلومیپرامین
قبل از شروع، ECG برای بررسی اختلالات هدایت قلبی ضروری است. سایر TCAها، MAOIها، SNRIها و آنتی‌سایکوتیک‌ها نباید برای کودکان و جوانان استفاده شوند، مگر در OCD مقاوم.
پایش و ارزیابی پاسخ درمانی عبارتست از :
- بررسی پایبندی بیمار به درمان و مصرف مواد/الکل
- ارزیابی علائم باقی‌مانده و شدت عملکرد
- تعیین نیاز به درمان افزایشی یا تغییر دارو
جمع بندی
دارودرمانی OCD نقش حیاتی در بهبود علائم و عملکرد روزانه بیماران دارد. دوز بالاتر SSRIs، تأخیر در پاسخ به درمان، و نیاز به ترکیب با روان‌درمانی نشان‌دهنده پیچیدگی نوروبیولوژیک این اختلال است. استفاده از SGAs به عنوان درمان افزایشی در OCD مقاوم و پایش منظم بیماران بر اساس راهنمای ADAPTE و NICE، اثربخشی درمان را بهبود می‌بخشد.
منابع
Menchón, J. M., Bobes, J., Alamo, C., Alonso, P., García-Portilla, M. P., Ibáñez, Á., Real, E., Bousoño, M., Saiz-González, M. D., & Saiz-Ruiz, J. (2019). Pharmacological treatment of obsessive compulsive disorder in adults: A clinical practice guideline based on the ADAPTE methodology. Revista de Psiquiatría y Salud Mental, 12(2), 77-91.
Antonio, R. (2018). Neurobiology and clinical treatment of obsessive-compulsive disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 79(3), e1-e12.
این مطلب توسط گروه ترجمه سایکوداک تهیه شده است، برای دیدن مقاله اصلی می توانید روی لینک زیر کلیک کنید:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7059159/
برای دانلود مقاله روش adpte در درمان دارویی اختلال وسواس در بزرگسالان هم می توانید کلیک کنید و pdf را دانلود کنید:
دیدگاهتان را بنویسید